Antal Z. László

Jobb, ha NEM tudjuk?
A magas halandóság okairól

Magyarországon és a volt európai szocialista országokban a II. világháborút követő években látványosan javultak a halandósági mutatók. Egészen a 60-as évek közepéig úgy tűnt, hogy ezek az országok a bekövetkezett radikális politikai változások egyik eredményeképpen ezen a téren is "behozzák a lemaradásukat". A 60-as évek közepén azonban megtört az életkilátások addig emelkedő trendje. A trend megtörését évekig igyekeztek eltitkolni, elhallgatni a volt szocialista országok vezetői, de nemzetközi adatszolgáltatási kötelezettségeik miatt a WHO-statisztikákból egyértelműen kirajzolódott a letagadhatatlan fordulat. Az életkilátások növekedésének megtorpanása a volt szocialista országokban közel harminc éve tartó folyamat.

A halandósági kutatásoknak -- amelyek jelentős részét éppen ez a jelenség inspirálta -- olyan nagy az irodalma és olyan bőséges adathalmaz áll az elemzők rendelkezésére, hogy ennek áttekintése és alapos feldolgozása szinte lehetetlen feladat. E kutatások eredményeképpen rengeteg ismeret halmozódott fel, s igen részletes statisztikai adatok állnak rendelkezésre a további vizsgálatokhoz. Ezek az adatok azért is nagyjelentőségűek, mert sokkal megbízhatóbban és pontosabban jelzik egy ország lakosságának egészségi állapotát s annak változását, mint a megbetegedési statisztikák. Különösen kedvező helyzetben vannak ebből a szempontból a Magyarország halandósági adatainak elemzésére vállalkozó kutatók, mivel a KSH nemzetközi szinten is értékelt és elismert pontossággal és részletességgel közli a halandósági adatokat.



1. ábra (Forrás: Paukla, 1992)

Az ábrából jól látható, hogy a 60-as évek közepén mind a férfiak, mind a nők születéskor várható átlagos élettartamának eddig növekvő tendenciája megtört. Ettől kezdve a volt szocialista országok s a többi európai ország között a különbségek évről évre növekedtek. (Az ábrán az is jól látható, hogy ugyanebben az időszakban Japán -- ahol az 50-es években még alacsonyabb volt a születéskor várható élettartam, mint minden európai országban -- már a nyugat-európai országokat is megelőzi e tekintetben.) Részletes adatok nélkül is jól látható az ábrából, hogy a változások súlyosabban érintették a férfiakat, mint a nőket.
A férfiak különösen kedvezőtlen helyzetét érzékelteti a következő ábra, amelyen az látható, hogy Magyarországon a férfiak életkilátásainak javulása nemcsak megállt, hanem csökkenni kezdett.
"Megjegyzendő, hogy a várható élettartam legkisebb csökkenése is korjelző, mert a XX. század második felében ilyen jelenség (tartósan) csak ott fordul elő, ahol éhínség, háború pusztítja a népességet. Fejlett egészségügyi kultúrájú ipari országban -- a volt Szovjetuniót, illetve utódállamainak nagy részét nem számítva -- egyébként erre nincs példa." (Józan, 1994)
Európa különböző régióiban is eltérőek a halandósági trendek, ezért a továbbiakban a szocialista és nem szocialista országok közötti különbségek érzékeltetésére az egymáshoz földrajzilag, történelmében és kulturálisan is közelálló Ausztria és Magyarország, illetve a volt Német Szövetségi Köztársaság és a volt Német Demokratikus Köztársaság adatain keresztül mutatom be az elmúlt évtizedekben történt változásokat.

(Forrás: Józan, 1994)

1. táblázat
A 100 000 megfelelő korú férfira jutó 
halálozások száma 
Magyarországon és Ausztriában


Kor-
csoport
Magyar-
ország
Ausztria
Ausztria
=100
1967
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
255
374
541
868
1444
2468
283
388
592
957
1596
2807
90
96
91
91
90
88
1992
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
546
863
1273
1876
2577
3487
188
294
485
713
1126
1860
290
294
262
263
229
187

(Forrás: Józan, 1994)

A táblázat adataiból kiolvasható, hogy a vizsgált 25 év alatt Magyarországon a férfiak életkilátásában milyen radikális -- egyes korcsoportokban 2,5-szeres -- romlás következett be, miközben ugyanezen időszak alatt Ausztriában minden korcsoportban javultak a férfiak életkilátásai. Az 1967-es kedvező helyzethez képest középkorú magyar férfiak minden korcsoportban roszszabb -- közel 200 százalékkal rosszabb -- helyzetbe kerültek halandósági esélyeiket tekintve, mint osztrák kortársaik.
2. táblázat
Nem- és korspecifikus halálozási arány 
Németország korábbi két részében
1975--79 és 1980--84
(100 000 azonos nemű, illetve korú lakosra)


Kor-
csoport
NDK
NSZK
NSZK
=100
1975-79
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
136/50
152/72
292/158
699/404
1926/1028
146/56
150/73
290/152
725/392
1850/897
93/89
101/99
101/104
96/103
104/115
1980-84
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
124/48
152/66
301/159
751/388
1813/972
120/45
129/62
269/141
676/331
1656/793
103/107
118/106
112/113
111/117
109/123

(Forrás: Hansluwka, 1992)

Ebből a táblázatból is hasonló tendenciákat olvashatunk ki. A 70-es évek végén a volt Német Demokratikus Köztársaság és a volt Német Szövetségi Köztársaság között minimális volt a halandósági arányok közötti különbség, ez azonban a 80-as évek elejére megváltozott. A Német Demokratikus Köztársaságban a férfiak és nők esetében is kedvezőtlenebbek lettek a halandósági arányok.
De nemcsak Magyarországon és a volt Német Demokratikus Köztársaság területén következett be ez a változás. Mint azt már az 1. ábrából is láthattuk, az összes volt szocialista országra jellemző ez a tendencia.
Ezt támasztja alá a következő adatsor is, amely azt mutatja, hogy az európai volt szocialista országokban élő férfiak életkilátásai a legrosszabbak.


3.táblázat
A férfiak továbbélési valószínűsége 
15 éves korban 65 éves korig, 
1000 főre
korábbi NSZK 
Ausztria 
korábbi NDK 
korábbi Jugoszlávia 
Bulgária 
Románia 
korábbi Csehszlovákia 
Lengyelország 
Szovjetunió 
Magyarország 
773
759
722
708
697
690
661
650
634
615

(Forrás: Hansluwka, 1992)

A volt szocialista országokon kívül minden európai országban ezer 15 éves fiú közül több mint 700 valószínűleg megéli a 65 éves kort. Három olyan ország is van, ahol a jelenlegi adatok szerint több, mint 800-an érik meg a 65 éves kort: Hollandiában 803-an, Svájcban 806-an és Görögországban 814-en.
A közölt táblázatban azért rangsoroltuk csak a férfiakra vonatkozó adatokat, mert a statisztikai adatokból az derül ki, hogy a változások elsősorban a férfiak életkilátásainak romlása miatt következtek be. A férfiak között pedig mint már az Ausztriával történt összehasonlításban is láthattuk -- a középkorú férfiak helyzete romlott a legnagyobb mértékben. Különösen így van ez Magyarország esetében.
A nemeken és életkori szemponton kívül más dimenziók mentén is lényeges különbségeket mutatnak a részletes magyarországi halandósági adatok. "Falun a halálozási viszonyok még a nemzetközileg mélypontot jelentő országos átlagnál is kedvezőtlenebbül alakultak. A községek 50--54 éves férfi népességének mortalitása 16 százalékkal haladja meg az országos átlagot. Az ötvenes éveinek elején járó magyar férfi, ha falun él, 24 százalékkal magasabb halandóságra számíthat, mintha városban élne; az azonos korú budapestinél pedig már 49 százalékkal rosszabb a mortalitása, például Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében 57 százalékkal, Borsod-Abaúj-Zemplén megyében 53 százalékkal nagyobb ebben a korcsoportban a férfiak halálozási aránya, mint a fővárosban.
A halandóság területi különbségeinél lényegesen nagyobbak a társadalmilag meghatározott különbségek. Ebben a korcsoportban a 74 százalékot kitevő általános iskolai (vagy ennél alacsonyabb) végzettségű férfiak mortalitása 2,4-szerese az egyetemi, főiskolai végzettségűekének. Aligha tévedünk, ha azt állítjuk, hogy a sok vonatkozásban kedvezményezett elit halálozási viszonyai csak valamelyest maradnak el a nyugat-európai átlagtól, míg a nagy többség mortalitása rosszabb a megbízható adatokat közreadó, harmadik világhoz tartozó országok átlagainál is." (Józan, 1994)
Az európai országokkal történt összehasonlítások mind azt mutatják, hogy a volt szocialista országokban a legrosszabb a helyzet ebben a tekintetben. "A remény, hogy Kelet-Európa és a Szovjetunió visszaesése csak rövid közjáték lesz, hasonlóképpen semmivé vált, a várható élettartam csökkenő trendje folytatódott egészen a legközelebbi múltig. A halandóság újabb csökkenésének időpontja különböző a fejlett világ többi részében, de elég gyorsan terjed, és ma már kiterjed a fejlett országok egész csoportjára, kivéve Kelet-Európát és a Szovjetuniót." (Hansluwka, 1992)

Miért nem tudjuk? -- a halandósági kutatások kritikai elemzése

Miután a születéskor várható élettartam növekedésének megtorpanása nem speciálisan Magyarországra jellemző, hanem minden volt szocialista országban megfigyelhető társadalmi tény, ezért megfogalmazható az a hipotézis, hogy ezekben az országokban volt (van?) valamilyen közös vonás, amely a trend megtörését okozta.
Jelen tanulmányban nem kívánok a hazai és a volt szocialista országok halálozási adataival, és az adatokból felrajzolható, jól ismert tendenciákkal az eddigieknél részletesebben foglalkozni. Ennél fontosabbnak érzem annak végiggondolását, hogy a rengeteg statisztikai adat és kutatómunka ellenére miért nem ismerjük még most sem e kedvezőtlen folyamatok kiváltó okait, miért nincs világos, egyértelműen elfogadott álláspont e társadalmi tény magyarázatával kapcsolatban.
A volt szocialista országok számára főleg azért jelent mindez konkrét és mindennapi problémát, mert amíg hiányzik ennek a társadalmi jelenségnek a "diagnózisa", addig a megfelelő "terápiát" sem lehet megtalálni. Sőt elképzelhető, hogy ennek az ismeretnek a hiányában alkalmazott terápia többet árt, mint amennyit használ. Éppen ezért alapvető fontosságú annak megvizsgálása, hogy az eddigi kutatások miért nem tudták megállapítani a "diagnózist", amelynek hiányára számos neves külföldi és hazai szakember is felhívta már a figyelmet.
"Jelenleg még csak spekulációk vannak, és az az érzés, hogy nagyon is messze vagyunk attól, hogy kielégítő magyarázattal szolgálhassunk fontos tudományos kérdésekre, mint amilyen például a kelet- és nyugat-európai halandóság közötti növekvő különbség." (Okolski, 1991).
Azért tartom különösen fontosnak ennek az ismerethiánynak a kiemelését, mert számos halandósági kutatással foglalkozó tudományos publikációban is találkozhatunk olyan megfogalmazásokkal, amelyekből arra következtethetünk (a szerzők szerint), hogy már ismerjük az okokat, és már azt is tudjuk, hogy mit lehet és mit kell tenni.
A témával foglalkozó kutatócsoport hipotézise szerint az eddigi kutatások kritikus elemzése (a "miért nem tudjuk" kérdés megválaszolása) hozzásegít minket ahhoz, hogy az egész régióban megfigyelhető folyamatok társadalmi magyarázatához közelebb jussunk. A kutatócsoport tagjai a következő résztémákban folytattak önálló elemzéseket:
-- Pauka Tibor a volt szocialista országok halandósági adatainak összehasonlító elemzését végezte el.
-- Várhegyi Júlia Magyarország és Románia halandósági különbségeit elemezte, Romániában történt többszöri látogatás és egyéni adatgyűjtés révén.
-- Szántó Zsuzsa és Antal Z. László a rizikófaktorokkal kapcsolatos kutatások kritikus analízisét végezte el.
-- Kovács Katalin a régió szinte minden országában első számú rizikófaktorok között számon tartott alkoholizmus és a halandóság közötti kapcsolatot vizsgálta.
-- Tóth Ildikó a minden elemzés szerint alapvető fontosságú szempont: a családi állapot és a halandósági viszonyok kapcsolatának kritikus elemzését végezte el.
-- Antal Z. László az egészségügyi ellátás és a halandósági adatok közötti kapcsolatot vizsgálta meg.
Kutatócsoportunk áttekintette azokat az hipotéziseket is, amelyek az életkilátások elmúlt száz évben történt gyors javulását értelmezték, hiszen úgy gondoltuk, hogy ha tudjuk, hogy milyen változásoknak köszönhető az életkilátások gyors emelkedése, akkor ezen az úton is közelebb juthatunk az ellentétes irányú folyamat megértéséhez.

A halandósági adatok megbízhatatlansága

A kutatás elkezdése előtt arra számítottunk, hogy ez az a terület, ahol számos megbízható adat áll majd rendelkezésünkre. Az alaposabb vizsgálatok során azonban hamar kiderült, hogy a halandósági adatok nem pontosak. A bizonytalanság éppen azon a területen jelentős, amelyet a jelenség magyarázatára vállalkozó szerzők többsége kiindulási alapnak tekint, s amelyekre megoldási javaslataik megfogalmazásakor támaszkodnak. Ez a hibaforrás a halandóság okstruktúrájával kapcsolatos. "Valójában a 60-as évek közepe óta a haláloki főcsoportok viszonylagos súlyában jelentős változások nem következtek be. A II. Világháború befejezése és a 60-as évek dereka közötti húszéves időszakban megfigyelhető lényeges változások megítélése óvatosságot igényel. Nehéz eldönteni, mennyi azokból a tényleges változás, s mennyi a szemlélet, a diagnosztika, a kódolás módosulásának következménye." (Józan, 1994) Később ugyanezen szerző ezt írja: "A keringési rendszer betegségei okozta halandóság valószínűleg kisebb annál, mint amit az adatok mutatnak. Öreg emberek esetében halálokként nagyobbrészt az ebbe a főcsoportba tartozó valamilyen betegséget diagnosztizálnak az orvosok, aránytalanul gyakran választva a túl általános érelmeszesedést."
Nagyfokú bizonytalanságra derült fény dr. Károlyi György kutatásaiból is. Ő több mint ezer ember halotti anyakönyvét tanulmányozta át, s azt tapasztalta, hogy szignifkáns különbségek vannak a halálokok megítélésében a különböző iskolákhoz tartozó orvosok között, az esetek jelentős részében. Kutatásai eredményei után úgy döntött, hogy a "haláloki adatok" elemzésétől eltekint. (Károlyi, 1990)
Az adatokban lévő bizonytalansághoz hozzájárul az eltérő nemzetközi gyakorlat is. Pauka Tibor a volt szocialista országok haláloki statisztikájának elemzése során fontosnak tartotta megjegyezni, hogy "az egyes betegségcsoportokon belüli különbségek feltehetően nemcsak objektív okokra, hanem szemlélet- és felfogásbeli, néhány adat tekintetében pedig korábbi közlési tiltásokra is visszavezethetőek (kirívóan például: májzsugor, erőszakos halandóság, öngyilkosság)". (Pauka, 1993) Mindezek komoly nehézséget okoznak a halálokok nemzetközi összehasonlításának elvégzésében. Erre utalnak a Pauka Tibor által végzett nemzetközi összehasonlítások is. Az iszkémiás szívbetegségek esetében a százezer férfi lakosra számított halálozási arányszám az 1990 körüli években a következő eltéréseket mutatta:
Jugoszlávia
Lengyelország
Románia 
Magyarország 
 10,8
 30,3
 217,7
 136,4
Kevéssé valószínűsíthető, hogy valóban ilyen nagyok lennének ezek a különbségek. Hasonlóan "megmagyarázhatatlannak" tűnnek az alkoholizmus számításában oly kitüntetett szerepet játszó májzsugorodással kapcsolatos halálokokban meglévő különbségek. A májzsugorodás miatti halálozás standardizált arányszáma, százezer férfi lakosra számítva (az 1990 körüli években) a következő eltéréseket mutatta:
Jugoszlávia 
Lengyelország 
Románia 
Magyarország 
 26,0
 13,6
 49,9
 74,7
Várhegyi Júlia többször is járt Romániában azért, hogy a helyszínen szerezzen kiegészítő információkat a nemzetközi statisztikai kiadványokban hozzáférhető adatokhoz. Személyes tapasztalatai és a helyszínen végzett kutatómunkája megerősítette azt a feltételezésünket, hogy nagyon nehéz összehasonlítható halandósági adatokhoz jutni. Hozzáférhető adatokból szerzett tapasztalatait így összegezte:
"1. Míg az 1965--1975-ös periódusra vonatkozóan készültek statisztikai kimutatások -- ha nem is rendszeresen --, és ezeket publikálták, az 1975--85-ös periódusra vonatkozóan egyetlenegy olyan jelentést sikerült találnom, amely az általános halandósági adatokat tartalmazza.
2. A halandóságra vonatkozóan nem készültek magyarázó-értelmező tanulmányok, vagy ha igen, ezek közül nagyon kevés hozzáférhető, a jelentések általában az adatok felsorolására, nagyritkán a nemzetközi összehasonlításokra, valamint a halálokok és korcsoportok szerinti bontásra szorítkoznak. Arra vonatkozólag, hogy a különböző társadalmi csoportok, rétegek körében hogyan alakult a halandóság, nem készült semmilyen felmérés.
3. Az öngyilkosságok számára vonatkozóan semmiféle nyilvános adat nem található (állítólag nem létezett semmilyen külön, "titkos" nyilvántartás sem országos szinten), tehát így nyilvánvalóan valamilyen más kategóriába sorolták be azokat, akik öngyilkosság következtében haltak meg. Tudok egy olyan kolozsvári kezdeményezésről, amely a 80-as évek elején indult, s amelynek során megpróbáltak az öngyilkosságról adatokat gyűjteni, s ez óriási nehézségek árán részben sikerült is, de mielőtt a munkát befejezték volna, minden adatot begyűjtöttek, és a mai napig nem lehet tudni, hogy ezekkel mi történt. Lehetséges, hogy a kórházak archívumaiban végzett kutatómunkával sok értékes/érdekes adatot össze lehetne gyűjteni.
4. A pszichiátriai megbetegedésekre vonatkozóan két statisztikai jelentést találtam (ezek 1981-ben és 1987-ben felvett adatokat tartalmaznak), de sajnos az alkoholisták számáról ezekből semmit sem lehet megtudni.
5. A csecsemőhalálozásra vonatkozó adatok egészen biztosan torzítottak és hiányosak. »Nyílt titok« volt, hogy a 70-es évek közepétől kezdetben csak pár napos, később kb. háromhetes késéssel anyakönyvezték az újszülötteket, hogy ne rontsák a kórházak mutatóit. A 80-as évektől kezdve nem készültek külön statisztikai kimutatások a csecsemőhalálozásról. Az abortuszbóladódó komplikációk miatt meghalt nők esetében is ugyanez a helyzet, de úgy tűnik, hogy ezen a területen dupla nyilvántartás létezett." (Várhegyi, 1994)
Az adatokban rejlő nagyfokú bizonytalanságot és a nemzetközi összehasonlítások nehézségeit Marek Okolski is megfogalmazta. Marek Okolski több évig tartó kutatómunkával a Kelet- és Nyugat-Európa halandósági adataiból lerajzolható trendek eltéréseire keresett magyarázatot. Kutatási eredményeit összefoglaló tanulmányában így írt a rendelkezésünkre álló adatokról. "Különféle okok miatt a halálokok szerinti halandósági statisztikák nem tekinthetők tökéletesen megbízhatónak. Ez még nyugaton is igaz, ahol pedig régebbi hagyományokkal, jobb felszereléssel és szakemberekkel rendelkeznek általában a statisztikákat illetően. Kelet-Európában a nehézségek köthetőek egy betegség okozta halálozások arányának változásához, vagy gyengébb diagnosztikához, ami a halottvizsgálat bizonyos szabályozottságának, vagy a szakképzetlen segéderőnek tudható be. Nem tűnik helyes gyakorlatnak összehasonlító haláloki halandósági tanulmányokkal kísérletezni mindaddig, amíg nem prezentálnak kiigazított, történelmileg rekonstruált statisztikai sorokat az elemzésbe bevonni kívánt országokra. Ez azért sajnálatos, hiszen a Kelet--Nyugat közötti halandósági különbség vizsgálatához éppen ilyen jellegű tanulmányok kellenének. Ugyanezen érv mentén nem tesztelhető még egy olyan látványos hipotézis sem, amely okspecifikus halandóságra épülő, látszólag egyetemleges tendenciákra vonatkozik." (Okolski, 1991)
Fontosnak tartom annak megjegyzését is, hogy már az "okstruktúra" elnevezése is félrevezető. Ez az elnevezés ugyanis azt sugallja, hogy a halálnak egyértelműen a betegségek az "okai". Az összefüggés azonban nem ilyen egyértelmű. Elég csak arra gondolnunk, hogy milyen jelentős különbségek vannak a férfiak és a nők megbetegedési és halandósági arányai között. (Erre a különbségre -- számos megfogalmazott hipotézis ellenére -- nincs ma még elfogadható magyarázat).
De erre a bizonytalanságra utalnak egy, a betegekkel nap mint nap találkozó orvos megjegyzései is. "Bár az ellenállóképességről általában a fertőző betegségek esetében beszélünk, az minden szomatikus betegség esetén közrejátszik, ám kevés fogalmunk van arról, hogy nem fertőző betegségek esetén hogyan működik. Az egyik betegnél felléphet fekélyes gyomorhurut életében egyszer, és enyhe formában. A beteg felgyógyul, és soha többet nem szenved ettől az általában pszichoszomatikusnak elfogadott betegségtől. Egy másik beteg viszont újra meg újra szenved a kortól egész életében. Egy harmadik beteg esetleg belehal a betegség első, heveny föllépésébe. A kór ugyanaz, az eredmény mégis más. Miért? Fogalmunk nincs, csak annyit tudunk, hogy bizonyos személyiségjegyekkel rendelkező emberek bizonyos betegségeknek nehezen állnak ellent míg a legtöbb ember nem küzd ezekkel a kórokkal. Hogyan történik ez? Nem tudjuk, efféle kérdéseket minden betegség kapcsán feltehetünk, beleértve az olyan gyakorisággal fellépő kórokat is, mint az infarktus, az agyvérzés, a rák, a fekély stb. Egyre többen hajlanak arra a feltevésre, hogy minden betegség pszichoszomatikus természetű, az elme valamilyen módon részt vesz az ellenállóképesség működésének szabályozásában." (M. Scott, 1980)

A rizikófaktoros megközelítés kritikája

A fenti érvelés ellenére nem zárható ki Magyarországon és a többi volt szocialista országban az ún. rizikófaktorok kiemelt szerepe a halálozási adatok kedvezőtlen alakulásában, hiszen nem vitatható, hogy a dohányzás, az alkohol, a mozgásszegény életmód, az egészségtelen táplálkozás stb. egészséget kockáztató tényező. A rizikófaktorok szerepének túlhangsúlyozásával szemben azonban a következő módszertani érvek hozhatóak fel:
Ezekben a kutatásokban általában csak azokat a rizikófaktorokat vizsgálják, amelyek a jelenleg használt empirikus adatgyűjtési módszerekkel aránylag könnyen mérhetőek. Ilyen például a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a táplálkozási szokások és a mozgáshiány is. Ezek a "változók" kérdőíves módszerrel is begyűjthetők, de a tendenciák érzékeltetésére felhasználhatók a különböző országos statisztikák is, amelyekből az éves termelési és fogyasztási mennyiségek több-kevesebb biztonsággal kiolvashatók. E megközelítés egyik hibája, hogy a kockázati tényezők tényleges száma az általában vizsgáltaknál jóval nagyobb. (Egyes vizsgálatok például a szív- és érrendszeri betegségek esetén 200 rizikófaktort is felsorolnak.)
A másik hiba, amely az eredmények interpretálását jelentősen torzítja, a változók kiválasztásában szerepet játszó szubjektivitás. A rizikófaktorok hatásait mérő kutatásokban a választás általában azokra a változókra esett, amelyekkel az egyén felelősségét lehet bizonyítani, s kimaradtak vagy sokkal kisebb szerepet kaptak azok, amelyek az egyéni viselkedések magyarázatát, megértését segítenék.A rizikófaktorok szerepére építő magyarázatok további gyenge pontja, hogy a vezető halálokoknak számító szív- és érrendszeri, valamint daganatos betegségeknek az orvostudomány még nem találta meg a valódi okát. A rizikófaktorok csak valószínűsítik a betegség és a halál bekövetkezését, de ez még nem jelenti egyben azt is, hogy felismertük a betegségek valódi okait.
A kockázati tényezők magyarázó erejét megkérdőjelezik azok a kutatási eredmények is, amelyek szerint a több rizikófaktorú emberek között is eltérőek a megbetegedési és halandósági arányok. Ezek a rizikófaktorok sokkal több veszélyt jelentenek az izolált, instabil környezetben élő emberekre, és kevésbé veszélyesek azokra, akiknek stabil, jó környezetük van, mert társaságuk, családjuk valamilyen védelmet jelent számukra (social support).
Hasonló következtetésre jutott a rizikófaktorok hatásaival foglalkozó néhány amerikai kutató is. (S. L. Syme és a Pooling Project Research Group eredményeit Szántó Zsuzsa foglalta össze.) "A dohányzás, a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint közismerten a szívbetegség vezető rizikófaktorai. Az orvoskutatók szerint egyetlen rizikófaktor jelenléte megduplázza a szívbetegség kialakulásának valószínűségét. Két rizikófaktor együttes jelenléte mellett a szívbetegség esélyei háromszorosára növekednek, és a három rizikófaktor együttes megléte mellett hatszor nagyobb a valószínűsége a szívinfarktusnak. Ugyanakkor egy vizsgálatban tíz évig követtek embereket, akiknél mind a három rizikótényező megvolt, és közülük tízből nyolcnak nem lett szívinfarktusa; másfelől azoknak a betegeknek a többségénél, akik szívinfarktust kaptak, egyetlen rizikófaktort sem találtak." (Szántó Zsuzsa, 1993)
A daganatos betegségekkel kapcsolatos rizikófaktorok vizsgálata is számos bizonytalanságra mutatott rá, amelyek megkérdőjelezik azt a feltételezést, hogy az egyes rizikófaktorok csökkentésével egyben csökken a daganatos halálozás aránya is. "A dohányzástól eltekintve a leggyakoribb »gyilkosok« rákkeltő elemeinek ismerete sok esetben nem elég ahhoz, hogy határozott akció alapjául szolgálhasson." (Hansluwka, 1992)
A táplálkozási szokások megváltozásának hatásai -- a vitathatatlan előnyeik mellett -- olykor hátrányosak is lehetnek. "Például: vajon egy étrend-megváltoztatási program -- melynek célja bizonyos típusú rákmegbetegedés csökkentése -- növeli-e egy más típusú rák kialakulásának veszélyét (vagy egyéb nem rákos, súlyos betegségét)? Hivatkozhatunk itt az alacsony koleszterinszint és a vastagbélrák közötti kapcsolatra -- melyik az ok és melyik az okozat? Egy finnországi vizsgálat azt a kérdést vetette fel, vajon az étkezési gyakorlat megváltoztatása eredményezte-e, hogy a bélrák előfordulását csökkentette, de hozzájárult ahhoz, hogy nőtt a gyomor- és nyelőcsőrák gyakorisága ." (Hansluwka, 1992)
A halandósági mutatók rosszabbodásában az "életmód" szerepének túlhangsúlyozása azért sem állja meg a helyét, mert bár a nagy rizikójú csoportok életkilátási valószínűsége valóban lényegesen rosszabb, de a népesség egészét tekintve, a meghaltak többsége a közepes és kis rizikójú csoportokból kerül ki, mivel részarányuk a lakosságban is jóval nagyobb.
Geoffry Rose 1985-ben publikált híres tanulmányában részletesen kifejti, hogy az egyéni és a lakossági szintű kockázatok vizsgálata egészen más megközelítést igényel. Hiszen alapvetően más kérdés az, hogy "Miért magas valakinek a vérnyomása?", és az, hogy "Miért van egyes népességcsoportokon belül sok vérnyomásos beteg, míg másokban kevesebb?" Ezekre a kérdésekre nem lehet azonos módon válaszolni. Azaz az egyéni kockázatok lakossági szintű kivetítése téves következtetésekre vezet. "A lakossági szintű megbetegedési arányok és gyakoriságok megértéséhez a népesség jellemzőit, és nem az egyének jellemzőit kell tanulmányozni." (Geoffry Rose, 1985)
A volt szocialista országok halandósági eredményeinek összehasonlítása után Pauka Tibor így foglalta össze a rizikófaktorokkal kapcsolatos véleményét: "...ezek a kedvezőtlen irányú és arányú tendenciák azonban nem indokolhatók sem elsősorban, sem kizárólagosan az ún. primér rizikófaktorokkal (dohányzás, elhízás, mozgásszegény életmód, alkoholizmus), hiszen ezek gyakoriságának eltérései ilyen mértékű és ilyen tartós mortalitási eltéréseket nem okozhatnak." (Pauka, 1993)
Az eddig leírtakból kiderült, hogy a lakosság egészségi állapotának romlása olyan társadalmi jelenség, amelynek okai a társadalom működési zavaraiban keresendők, és amelyeknek csak tünete az egészségtelen életmód. Igazi változást csakis az oki kezeléstől lehet várni. Az okok pedig társadalmi szintűek, ezek megoldását illúzió az egyének magatartásának megváltoztatásától remélni. Az egészséges életmódot propagáló kampánynak az a lényege, hogy az egyre nyilvánvalóbbá váló egészségromlásért és a magas halandósági arányokért a lakosságra hárítsa a felelősségét. Itt a victim blaming (az áldozat vádolása) jelenséget figyelhetjük meg. A lakosok jelentős része életszínvonalának megőrzése, családjának eltartása érdekében olyan önpusztító tevékenységre kényszerül, amely egészségét felemészti. Ebben a helyzetben, ha szüksége lenne rá, nem jut megfelelő ellátáshoz, s ráadásul még mindezért bűnbaknak is kikiáltják.

A halandósági válság "előnyei"

Kiinduló hipotézisünk a kutatás elején az volt, hogy az egész országnak (nemcsak a családoknak) veszteség minden egyes ember halála. S különösen igaz ez az aktív korú népességre, hiszen az ő kiesésük az ország gazdasági versenyképességét is veszélyeztetheti, s az új generáció felnevelését is megnehezíti. E hipotézis szerint a veszélyt tovább fokozza, ha a középkorú férfiak között kiugróan magas a halandósági arány.
Többéves kutatási munka eredményeként arra a következtetésre jutottunk, hogy Magyarországon és a többi volt szocialista országban az elmúlt évtizedekben olyan feltételek alakultak ki, amelyek a hipotézisünkkel éppen ellentétes hatásokat váltottak ki.
A szocializmus időszakában -- kisebb-nagyobb különbségekkel, de az összes volt szocialista országban -- olyan szociális juttatási rendszer alakult ki, amelynek mára már nem az óvó, védő, hanem azzal éppen ellentétes hatása érvényesül. Törvényekben rögzített módon olyan szociális juttatások alakultak ki, amelyeket az ország gazdasági teherviselő képessége nem bír elviselni. Ezeknek az országoknak valami módon bizonyítaniuk kellett, hogy igazán szocialisták. A szocializmus sokat hangoztatott előnyei, például az alacsony nyugdíjkorhatár, a GYES, a GYED, az ingyenes oktatás, az ingyenes egészségügyi ellátás számos hibával ugyan, de valóban működtek. Ezeknek a jogoknak a korlátozása szinte lehetetlen. Számos közgazdasági elemzés mutatott rá arra, hogy a jelenlegi gazdasági helyzetben ezeket a szolgáltatásokat lehetetlen finanszírozni. Itt két megoldás lehetséges: az egyik az, hogy ezeket a jogokat, juttatásokat csökkentik a szolidaritási elv alapján. Az ország lakossága belátja, hogy a helyzet fenntarthatatlan, és elfogadja az életszínvonalának csökkentését. De ez politikailag szinte kivihetetlen. Ennek a feladatnak a megoldásával küszködnek az egymást váltó kormányok már a 80-as évek közepe óta. A másik megoldás az, hogy ha az emberek meghalnak, és ily módon "mondanak le" a nekik járó juttatásokról.
Minden valószínűség szerint az ország vezetői már korábban tudták ezt, s ezzel magyarázható, hogy eddig érdemi lépés nem történt a magas halandóság csökkentése érdekében.
Jól érzékelteti ezt az ország vezetőinek (illetve lehetséges vezetőinek) erre a kérdésre adott (illetve nem adott!) válasza. 1994 májusában, a választások előtt nyilvános vita zajlott le a Közgazdaság-tudományi Egyetemen hat miniszterelnök-jelölt részvételével. A vita során a riporter a következő kérdést tette föl: "A lakosság létszámának vészes csökkenését miként állítanák meg?" Látszott, hogy a kérdés nem volt előre megbeszélve. A miniszterelnök-jelöltek döbbenten ültek. A hat jelölt közül három nem is válaszolt semmit. Az a három jelölt, amely úgy gondolta, hogy erre a kérdésre azért mégiscsak válaszolni kellene, a következőket mondta. Az első válasz: "Mindössze több áramszünetet kívánna a probléma a megoldásához." A második válaszadó szerint: "El kell érni, hogy a négygyerekes családanyák akkora jövedelemre tegyenek szert, mintha dolgoznának. Propagandára van szükség, amelyből az egyházaknak is ki kell venniük a részüket." A harmadik válaszoló így felelt erre a kérdésre: "Főként a többgyerekes családok viselték a rendszerváltás terheit, és a családi pótlék mértékére vonatkozó kritikák jogosak." Látszik, hogy ezeknek az embereknek fogalmuk sem volt a jelenlegi helyzet súlyosságáról, vagy pedig rutinos politikusként másról beszéltek, vagy hallgattak. A népesség számának a csökkenését egyértelműen a gyermekszám csökkenésére vezetik vissza, pedig jól ismert tény, hogy Magyarországon nem ezért csökken elsősorban a népesség, hiszen a születések arányát tekintve az európai középmezőnyben foglalunk helyet. A lakosság száma csökkenésének elsőrendű oka az, hogy a középkorú népesség halandósági mutatói egész Európában Magyarországon a legrosszabbak. Azaz mind Magyarországon, mind a többi volt szocialista országban olyan helyzet alakult ki, amelyben az ország vezetői -- paradox módon éppen a gazdasági összeomlás elkerülése érdekében -- nem érdekeltek a születéskor várható átlagos élettartam emelésében.
Ha valamilyen különleges ok miatt az országban emelkedne a születéskor várható átlagos életkor, akkor a nyugdíjrendszer és az egészségügyi rendszer is összeomolna. A korai halálozások magas száma evvel ellenkező hatású: megvédi a nagy ellátó rendszereket az összeomlástól. Ebben a csapdahelyzetben az ország vezetése nem érdekelt abban, hogy javuljon az emberek életkilátása! Ilyen szituációban korábban ki lehetett menekülni az országból. Ilyenkor volt magas a kivándorlás. De most már nincs hova kivándorolni, bezártak az országok.
Egyre több embernek ezért egyetlen kimenekülési lehetősége a temető. Az az elképesztő helyzet alakult ki Magyarországon és a többi volt szocialista országban, hogy rövid távon -- s jól tudjuk, hogy a jelenlegi politikai rendszer a rövid távú érdekek érvényesítésének kedvez -- az teszi az országnak az igazán jó szolgálatot, aki meghal!
És elképzelhető, hogy azért nem történtek/történnek komoly erőfeszítések ezen megdöbbentő helyzet valódi okainak feltárására, mert lehetséges, hogy jobb, ha ezeket nem tudjuk.

Az elméleti kérdések tisztázatlansága

Az előzőkben megfogalmazott kritikák ellenére a társadalomtudományi kutatások egy része elfogadta a "halandóság okstruktúráját", s az ebből következő rizikófaktoros álláspontot. Ezt a gondolatmenetet követve kutatta a rizikófaktorok kialakulásának társadalmi magyarázatát.
Az eddig elmondottak alapján ez a kiindulópont igen sok bizonytalanságot rejt magában, ami a következtetésekmegbízhatóságát is megkérdőjelezi.
Harald Hansluwka a rizikófaktorokkal kapcsolatos nemzetközi kutatások áttekintése után így foglalta össze tapasztalatait: "A demográfusoknak azt tudnám tanácsolni, hogy tanulmányozzák az epidemiológiai vizsgálatokban lévő kelepcéket és az ezekből származó ellentmondásos megállapításokat, mielőtt megfogalmaznák ajánlataikat." (Hansluwka, 1992)
A társadalomtudományi elemzésekkel kapcsolatban azonban más kritika is megfogalmazható: nincsenek olyan eredményei ezeknek a kutatásoknak, amelyek az összefüggéseket elméleti keretbe tudnák rendezni. Nem ismertek ugyanis azok a törvényszerűségek, amelyek a különböző társadalmi változások és a halandósági adatok közötti ok-okozati összefüggéseket tisztáznák.
A társadalomtudományi magyarázatokban rejlő bizonytalanságokra utal a következő idézet is: "Nem lehet kielégítő az a magyarázati kísérlet sem, amely a városiasodás, az iparosodás, jólét, vagy éppen a megnövekedett társadalmi mobilitás (ami ráadásul nem is fedi a tényeket) egészségre káros hatásairól, az ún. mal-adaptációról szól. Ezek a legfejlettebb nyugati országokban kétségtelenül bizonyított tényezők, vitán felül hatnak Magyarországon is. Persze a féloldalas, deformált hazai modernizáció feltételei között. A fejlett nyugati országok egyikében sem következett be azonban a népesség tartós, gyorsuló egészségromlása, így ezek a folyamatok önmagukban bizonyosan nem magyarázhatják a hazai morbiditás, mortalitás változásait." (Makara, 1991)
A társadalomtudományi megközelítések több olyan szempontot is vizsgálnak, amelyek -- akárcsak a dohányzás, az alkohol, az egészségtelen életmód stb. -- kétségkívül hozzájárulnak a népesség egészségi állapotának romlásához (mint például a szegénység, a foglalkozás, az iskolai végzettség, a családi állapot stb.), de a nemzetközi összehasonlítások alapján -- hasonlóan a rizikófaktoros megközelítésekhez -- azt mondhatjuk, hogy Magyarország és a többi volt szocialista ország kiugróan rossz halandósági helyzetére e változók segítségével sem kapunk kielégítő magyarázatot.
A már korábban is idézett Marek Okolski nemzetközi tapasztalatok alapján így fogalmazza meg ezt a problémát: "Sok tanulmányban a jelenség nem volt összekapcsolva egy konceptuális kerettel, a részleges magyarázat nagyjából egy közös tudaton, érzésen alapult. A tanulmányok vagy bizonyos orvosi halálokra, vagy másfelől bizonyos kockázati tényezőkre, vagy egy adott kockázatnak kitett, és nem kitett embercsoport okspecifikus halálozási aránya közötti különbségek vizsgálatára korlátozódtak. Egy tanulmányban sem történt hivatkozás semmilyen alapvető elméletre." (Okolski, 1991)
A fenti bizonytalanságok, elvi tisztázatlanságok és számos, ezen a téren eredménytelen kísérlet vezetett arra a következtetésre, hogy a halandóság egyre nyomasztóbb kérdéseire az eddig alkalmazott paradigma keretei között nem lehet válaszolni: ezek már olyan anomáliák, amelyek szükségessé teszik egy újfajta paradigma megjelenését. Erről a jelenségről ezt írja Kuhn: "A felfedezés valamilyen anomália tudatosulásával, azaz annak felismerésével kezdődik, hogy a természet valahogy nem felel meg a paradigma keltette várakozásoknak, amelyek a normál tudományt vezérlik." (Kuhn, 1984).

Magasabb ésszerűség kerestetik

A halandósági kutatásokban alkalmazott elméleti keretek közötti alapvető különbségek az emberről alkotott elképzelések különbségéből adódnak. Véleményem szerint az eddigi kutatások eredményei éppen azért nem vezettek, nem vezethettek eredményre, mert emberképük olyan premisszákon alapult, amelyek nem képesek az ember teljességét és bonyolultságát megragadni.
Az orvostudományi megközelítésekben többfajta emberkép ismerhető fel. Ezeknek azonban közös sajátosságuk a mérhetőség igénye és feltételezése. Az orvostudomány az embernek azokat a paramétereit tudja megragadni, amelyek kézzel foghatók, láthatóak, azaz az öt érzékszervünkkel -- vagy az azok hatását feljavító műszerekkel -- érzékelhetőek. Mindez elkerülhetetlenül materialista világnézethez és emberképhez vezet. Ebből következően a gyógymódok túlnyomó része az anatómiai ismeretekre épül és a test betegségeivel foglalkozik. Ez az ún. szomatikus vagy biomedicinális szemlélet, amely jelenleg az egészségügyi ellátásban a domináns paradigma.
"Az antik gondolkodásmódhoz képest gyökeres váltás volt a 16. században kibontakozott mechanisztikus vagy karteziánus paradigma. E megvilágítás az élő szervezetek működését mechanikus gép, például egy óra mintájára képzelte el, amely nagy pontossággal, szinte matematikai törvények szerint működik. A törvények feltárására elemző módszer áll rendelkezésre, s ismeretük lehetővé teszi az ember számára, hogy uralja, ellenőrizze a természetet.
A modern orvostudomány (vitathatatlan teljesítményével, de korlátaival is) s az alapjául szolgáló biomedikális paradigma szorosan kötődik a kartéziánus világszemlélethez. Különösen az utóbbi száz évre jellemző, hogy az orvostudomány figyelmét szinte kizárólagosan az emberi testre, annak egyes részeire fordítja..." (Makara, 1992)
E világnézet keretei között fogalmazódtak meg az ún. rizikófaktoros álláspontok és az ezek társadalmi magyarázatát kereső társadalomtudományi (epidemiológiai, demográfiai, szociológiai) magyarázatok.
Napjainkban egyre gyakrabban megfogalmazott álláspont szerint a karteziánus fordulat előtti emberképhez való visszatéréstől -- amely a test-lélek-szellem egységében képzelte el az embert -- remélhetjük a jelenlegi válságos halandósági helyzet megoldását. "Heidegger úgy vélte, hogy az a filozófiai korszak, amely Kanttal kezdődött, és amelynek végső konzekvenciáit kíméletlen őszinteséggel Nitzsche nihilizmusa vonta le -- az a korszak, amely az emberi akaratot helyezte a valóság középpontjába, híján van egy olyan középpontnak, egy olyan vonatkozási pontnak, amelyből az akarat művei megítélhetők. Aminek következtében az instrumentális ész munkája abban merül ki, hogy engedelmesen követi az állandóan változó önkényes célokat, miáltal a haladás önmaga karikatúrájává kezd válni. Az instrumentális ész -- a tudományos gondolkodás -- túlburjánzása következtében egyre nagyobb a hatalmunk választott céljaink megvalósítására, ám a metafizikai vagy vallási ész fokozódó atrófiája következtében egyre kevésbé tudjuk, hogy melyek a helyes célok. Emiatt pedig a természet feletti uralom növekedése vak folyamattá válik, amelyet nem irányít semmiféle magasabb ésszerűség, mely választott céljaink helyességét szavatolhatná." (Endreffy, 1994)
Véleményem szerint a halandósági kutatásokban akkor várható előrelépés, ha felismerve az eddig alkalmazott emberkép elégtelenségét, új elméleti keretek között próbálunk meg a halandóság okaira magyarázatot találni.

Irodalom

Eliade, M.: A szent és a profán. Bp. Európa, 1996.
Endreffy Zoltán: Gondolatok az ökoetikáról. Liget, 1993/4.
Feyerabend, Paul: A tudomány egy szabad társadalomban. Replika, 13--14.
Hamvas Béla: Scientia sacra I., II., III. Medio Kiadó, 1996.
Hansluwka, Harald: A felnőttkori halandóság néhány aspektusa a fejlett országokban. Demogáfia, 1992/2
Dr. Józan Péter: Epidemiológiai válság Magyarországon a kilencvenes években, I--II. Statisztikai Szemle 1994/1. és 2.
Dr. Károlyi György: A halottvizsgálati bizonyítványok és a boncjegyzőkönyvek morbiditási információtartalma. Statisztikia Szemle, 1990.
Kovács Katalin: Az alkoholizmusra és alkoholfogyasztásra visszavezethető halálozási vizsgálatról. Kutatási beszámoló, 1993.
Kuhn, Thomas: A tudományos forradalmak szerkezete. Gondolat, Bp. 1984.
Makara Péter: Paradigmaváltás az egészségügyi gondolkodásban (in: Leltár, MTA Társadalmi Konfliktusok Kutató Központja, 1992. Budapest)
McKeown, Thomas: The Role of Medicine. London: The Nuffield Provincial Hospital Trust. 1976. (A könyv magyar fordítása az MTA Társadalmi Konfliktusok Kutatóközpontjának könyvtárában megtalálható.)
Marek Okolski: Mortality differences between East and West (in: European Population Vol. 2: Demographic Dynamics, ed. A. Blum, J.--L. Rallu, European Population Conference, Paris, October 21-25.1991)
Dr. Pauka Tibor: Demográfia. in: A népegészségtan alapjai (szerk: Neszner János) Budapest, OTE, 1992
Dr. Pauka Tibor: Tanulmányterv a volt szocialista országok halandóságának és életkilátásának jellemzéséről (kutatási beszámoló, 1993)
Pooling Project Research Group: Relationship of blood pressure, serum cholesterol, smoking habit, relative weight, and ECG abnormalities to incidence of major coronary events: Final report of the Pooling Project, Journal of Chronic Disease, 1978. 31. 201--306.
M. Scott Peck: Úttalan utakon. Láng kiadó, 1990.
Rose, Geoffrey: Sick individuals and sick populations. Internal Journal of Epidemiology, 1985, 1. 
S. L. Syme: Social support and risk reduction. Mobius, 1984. 4. 44--54.
Szántó Zsuzsa: Egészség és mentalitás (kutatási beszámoló, 1993)
Tóth Ildikó: A család és az egészség (kutatási beszámoló, 1993)
Várhegyi Júlia: A halandósági vizsgálat hipotéziseinek vizsgálata a Romániában fellelhető adatok alapján (kutatási beszámoló, 1994)