Antal
Z. László
Jobb,
ha NEM tudjuk?
A magas halandóság
okairól
Magyarországon és a volt
európai szocialista országokban a II. világháborút követő években látványosan
javultak a halandósági mutatók. Egészen a 60-as évek közepéig úgy tűnt,
hogy ezek az országok a bekövetkezett radikális politikai változások egyik
eredményeképpen ezen a téren is "behozzák a lemaradásukat". A 60-as évek
közepén azonban megtört az életkilátások addig emelkedő trendje. A trend
megtörését évekig igyekeztek eltitkolni, elhallgatni a volt szocialista
országok vezetői, de nemzetközi adatszolgáltatási kötelezettségeik miatt
a WHO-statisztikákból egyértelműen kirajzolódott a letagadhatatlan fordulat.
Az életkilátások növekedésének megtorpanása a volt szocialista országokban
közel harminc éve tartó folyamat.
A halandósági kutatásoknak
-- amelyek jelentős részét éppen ez a jelenség inspirálta -- olyan nagy
az irodalma és olyan bőséges adathalmaz áll az elemzők rendelkezésére,
hogy ennek áttekintése és alapos feldolgozása szinte lehetetlen feladat.
E kutatások eredményeképpen rengeteg ismeret halmozódott fel, s igen részletes
statisztikai adatok állnak rendelkezésre a további vizsgálatokhoz. Ezek
az adatok azért is nagyjelentőségűek, mert sokkal megbízhatóbban és pontosabban
jelzik egy ország lakosságának egészségi állapotát s annak változását,
mint a megbetegedési statisztikák. Különösen kedvező helyzetben vannak
ebből a szempontból a Magyarország halandósági adatainak elemzésére vállalkozó
kutatók, mivel a KSH nemzetközi szinten is értékelt és elismert pontossággal
és részletességgel közli a halandósági adatokat.
1. ábra (Forrás: Paukla,
1992)
Az ábrából jól látható,
hogy a 60-as évek közepén mind a férfiak, mind a nők születéskor várható
átlagos élettartamának eddig növekvő tendenciája megtört. Ettől kezdve
a volt szocialista országok s a többi európai ország között a különbségek
évről évre növekedtek. (Az ábrán az is jól látható, hogy ugyanebben
az időszakban Japán -- ahol az 50-es években még alacsonyabb
volt a születéskor várható élettartam, mint minden európai országban
-- már a nyugat-európai országokat is megelőzi e tekintetben.) Részletes
adatok nélkül is jól látható az ábrából, hogy a változások súlyosabban
érintették a férfiakat, mint a nőket.
A
férfiak különösen kedvezőtlen helyzetét érzékelteti a következő ábra,
amelyen az látható, hogy Magyarországon a férfiak életkilátásainak javulása
nemcsak megállt, hanem csökkenni kezdett.
"Megjegyzendő, hogy a várható
élettartam legkisebb csökkenése is korjelző, mert a XX. század második
felében ilyen jelenség (tartósan) csak ott fordul elő, ahol éhínség, háború
pusztítja a népességet. Fejlett egészségügyi kultúrájú ipari országban
-- a volt Szovjetuniót, illetve utódállamainak nagy részét nem számítva
-- egyébként erre nincs példa." (Józan, 1994)
Európa különböző régióiban is
eltérőek a halandósági trendek, ezért a továbbiakban a szocialista és nem
szocialista országok közötti különbségek érzékeltetésére az egymáshoz földrajzilag,
történelmében és kulturálisan is közelálló Ausztria és Magyarország, illetve
a volt Német Szövetségi Köztársaság és a volt Német Demokratikus Köztársaság
adatain keresztül mutatom be az elmúlt évtizedekben történt változásokat.
(Forrás: Józan, 1994)
1. táblázat
A 100 000 megfelelő korú
férfira jutó
halálozások száma
Magyarországon és Ausztriában
Kor-
csoport
|
Magyar-
ország
|
Ausztria
|
Ausztria
=100
|
1967
|
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
|
255
374
541
868
1444
2468
|
283
388
592
957
1596
2807
|
90
96
91
91
90
88
|
1992
|
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
|
546
863
1273
1876
2577
3487
|
188
294
485
713
1126
1860
|
290
294
262
263
229
187
|
(Forrás: Józan, 1994)
A táblázat adataiból kiolvasható,
hogy a vizsgált 25 év alatt Magyarországon a férfiak életkilátásában milyen
radikális -- egyes korcsoportokban 2,5-szeres -- romlás következett be,
miközben ugyanezen időszak alatt Ausztriában minden korcsoportban javultak
a férfiak életkilátásai. Az 1967-es kedvező helyzethez képest középkorú
magyar férfiak minden korcsoportban roszszabb -- közel 200 százalékkal
rosszabb -- helyzetbe kerültek halandósági esélyeiket tekintve, mint osztrák
kortársaik.
2. táblázat
Nem- és korspecifikus
halálozási arány
Németország korábbi két
részében
1975--79 és 1980--84
(100 000 azonos nemű, illetve
korú lakosra)
Kor-
csoport
|
NDK
|
NSZK
|
NSZK
=100
|
1975-79
|
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
|
136/50
152/72
292/158
699/404
1926/1028
|
146/56
150/73
290/152
725/392
1850/897
|
93/89
101/99
101/104
96/103
104/115
|
1980-84
|
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
|
124/48
152/66
301/159
751/388
1813/972
|
120/45
129/62
269/141
676/331
1656/793
|
103/107
118/106
112/113
111/117
109/123
|
(Forrás: Hansluwka, 1992)
Ebből a táblázatból is hasonló
tendenciákat olvashatunk ki. A 70-es évek végén a volt Német Demokratikus
Köztársaság és a volt Német Szövetségi Köztársaság között minimális volt
a halandósági arányok közötti különbség, ez azonban a 80-as évek elejére
megváltozott. A Német Demokratikus Köztársaságban a férfiak és nők esetében
is kedvezőtlenebbek lettek a halandósági arányok.
De nemcsak Magyarországon és
a volt Német Demokratikus Köztársaság területén következett be ez a változás.
Mint azt már az 1. ábrából is láthattuk,
az összes volt szocialista
országra jellemző ez a tendencia.
Ezt támasztja alá a következő
adatsor is, amely azt mutatja, hogy az európai volt szocialista országokban
élő férfiak életkilátásai a legrosszabbak.
3.táblázat
A férfiak továbbélési
valószínűsége
15 éves korban 65 éves
korig,
1000 főre
korábbi NSZK
Ausztria
korábbi NDK
korábbi Jugoszlávia
Bulgária
Románia
korábbi Csehszlovákia
Lengyelország
Szovjetunió
Magyarország |
773
759
722
708
697
690
661
650
634
615
|
(Forrás: Hansluwka, 1992)
A volt szocialista országokon
kívül minden európai országban ezer 15 éves fiú közül több mint 700 valószínűleg
megéli a 65 éves kort. Három olyan ország is van, ahol a jelenlegi adatok
szerint több, mint 800-an érik meg a 65 éves kort: Hollandiában 803-an,
Svájcban 806-an és Görögországban 814-en.
A közölt táblázatban azért rangsoroltuk
csak a férfiakra vonatkozó adatokat, mert a statisztikai adatokból az derül
ki, hogy a változások elsősorban a férfiak életkilátásainak romlása miatt
következtek be. A férfiak között pedig mint már az Ausztriával történt
összehasonlításban is láthattuk -- a középkorú férfiak helyzete
romlott a legnagyobb mértékben. Különösen így van ez Magyarország esetében.
A nemeken és életkori szemponton
kívül más dimenziók mentén is lényeges különbségeket mutatnak a részletes
magyarországi halandósági adatok. "Falun a halálozási viszonyok még a nemzetközileg
mélypontot jelentő országos átlagnál is kedvezőtlenebbül alakultak. A községek
50--54 éves férfi népességének mortalitása 16 százalékkal haladja meg az
országos átlagot. Az ötvenes éveinek elején járó magyar férfi, ha falun
él, 24 százalékkal magasabb halandóságra számíthat, mintha városban élne;
az azonos korú budapestinél pedig már 49 százalékkal rosszabb a mortalitása,
például Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében 57 százalékkal, Borsod-Abaúj-Zemplén
megyében 53 százalékkal nagyobb ebben a korcsoportban a férfiak halálozási
aránya, mint a fővárosban.
A halandóság területi különbségeinél
lényegesen nagyobbak a társadalmilag
meghatározott különbségek.
Ebben a korcsoportban a 74 százalékot kitevő általános iskolai (vagy ennél
alacsonyabb) végzettségű férfiak mortalitása 2,4-szerese az egyetemi, főiskolai
végzettségűekének. Aligha tévedünk, ha azt állítjuk, hogy a sok vonatkozásban
kedvezményezett elit halálozási viszonyai csak valamelyest maradnak el
a nyugat-európai átlagtól, míg a nagy többség mortalitása rosszabb a megbízható
adatokat közreadó, harmadik világhoz tartozó országok átlagainál is." (Józan,
1994)
Az európai országokkal történt
összehasonlítások mind azt mutatják, hogy a volt szocialista országokban
a legrosszabb a helyzet ebben a tekintetben. "A remény, hogy Kelet-Európa
és a Szovjetunió visszaesése csak rövid közjáték lesz, hasonlóképpen semmivé
vált, a várható élettartam csökkenő trendje folytatódott egészen a legközelebbi
múltig. A halandóság újabb csökkenésének időpontja különböző a fejlett
világ többi részében, de elég gyorsan terjed, és ma már kiterjed a fejlett
országok egész csoportjára, kivéve Kelet-Európát és a Szovjetuniót." (Hansluwka,
1992)
Miért nem tudjuk? -- a halandósági
kutatások kritikai elemzése
Miután a születéskor várható
élettartam növekedésének megtorpanása nem speciálisan Magyarországra jellemző,
hanem minden volt szocialista országban megfigyelhető társadalmi tény,
ezért megfogalmazható az a hipotézis, hogy ezekben az országokban volt
(van?) valamilyen közös vonás, amely a trend megtörését okozta.
Jelen tanulmányban nem kívánok
a hazai és a volt szocialista országok halálozási adataival, és az adatokból
felrajzolható, jól ismert tendenciákkal az eddigieknél részletesebben foglalkozni.
Ennél fontosabbnak érzem annak végiggondolását, hogy a rengeteg statisztikai
adat és kutatómunka ellenére miért nem ismerjük még most sem e kedvezőtlen
folyamatok kiváltó okait, miért nincs világos, egyértelműen elfogadott
álláspont e társadalmi tény magyarázatával kapcsolatban.
A volt szocialista országok
számára főleg azért jelent mindez konkrét és mindennapi problémát, mert
amíg hiányzik ennek a társadalmi jelenségnek a "diagnózisa", addig a
megfelelő "terápiát" sem lehet megtalálni. Sőt elképzelhető,
hogy ennek az ismeretnek a hiányában alkalmazott terápia többet árt,
mint amennyit használ. Éppen ezért alapvető fontosságú annak megvizsgálása,
hogy az eddigi kutatások miért nem tudták megállapítani a "diagnózist",
amelynek hiányára számos neves külföldi és hazai szakember is felhívta
már a figyelmet.
"Jelenleg még csak spekulációk
vannak, és az az érzés, hogy nagyon is messze vagyunk attól, hogy kielégítő
magyarázattal szolgálhassunk fontos tudományos kérdésekre, mint amilyen
például a kelet- és nyugat-európai halandóság közötti növekvő különbség."
(Okolski,
1991).
Azért tartom különösen fontosnak
ennek az ismerethiánynak a kiemelését, mert számos halandósági kutatással
foglalkozó tudományos publikációban is találkozhatunk olyan megfogalmazásokkal,
amelyekből arra következtethetünk (a szerzők szerint), hogy már ismerjük
az okokat, és már azt is tudjuk, hogy mit lehet és mit kell tenni.
A témával foglalkozó kutatócsoport
hipotézise szerint az eddigi kutatások kritikus elemzése (a "miért
nem tudjuk" kérdés megválaszolása) hozzásegít minket ahhoz, hogy az egész
régióban megfigyelhető folyamatok társadalmi magyarázatához közelebb jussunk.
A kutatócsoport tagjai a következő résztémákban folytattak önálló elemzéseket:
-- Pauka Tibor a volt szocialista
országok halandósági adatainak összehasonlító elemzését végezte el.
-- Várhegyi Júlia Magyarország
és Románia halandósági különbségeit elemezte, Romániában történt többszöri
látogatás és egyéni adatgyűjtés révén.
-- Szántó Zsuzsa és Antal Z.
László a rizikófaktorokkal kapcsolatos kutatások kritikus analízisét
végezte el.
-- Kovács Katalin a régió szinte
minden országában első számú rizikófaktorok között számon tartott alkoholizmus
és a halandóság közötti kapcsolatot vizsgálta.
-- Tóth Ildikó a minden elemzés
szerint alapvető fontosságú szempont: a
családi állapot és a halandósági
viszonyok kapcsolatának kritikus elemzését végezte el.
-- Antal Z. László az egészségügyi
ellátás és a halandósági adatok közötti kapcsolatot vizsgálta meg.
Kutatócsoportunk áttekintette
azokat az hipotéziseket is, amelyek az életkilátások elmúlt száz évben
történt gyors javulását értelmezték, hiszen úgy gondoltuk, hogy ha tudjuk,
hogy milyen változásoknak köszönhető az életkilátások gyors emelkedése,
akkor ezen az úton is közelebb juthatunk az ellentétes irányú folyamat
megértéséhez.
A halandósági adatok megbízhatatlansága
A kutatás elkezdése előtt arra
számítottunk, hogy ez az a terület, ahol számos megbízható adat áll majd
rendelkezésünkre. Az alaposabb vizsgálatok során azonban hamar kiderült,
hogy a halandósági adatok nem pontosak. A bizonytalanság éppen azon a területen
jelentős, amelyet a jelenség magyarázatára vállalkozó szerzők többsége
kiindulási alapnak tekint, s amelyekre megoldási javaslataik megfogalmazásakor
támaszkodnak. Ez a hibaforrás a halandóság okstruktúrájával kapcsolatos.
"Valójában a 60-as évek közepe óta a haláloki főcsoportok viszonylagos
súlyában jelentős változások nem következtek be. A II. Világháború befejezése
és a 60-as évek dereka közötti húszéves időszakban megfigyelhető lényeges
változások megítélése óvatosságot igényel. Nehéz eldönteni, mennyi azokból
a tényleges változás, s mennyi a szemlélet, a diagnosztika, a kódolás módosulásának
következménye." (Józan, 1994)
Később ugyanezen szerző ezt írja:
"A keringési rendszer betegségei okozta halandóság valószínűleg kisebb
annál, mint amit az adatok mutatnak. Öreg emberek esetében halálokként
nagyobbrészt az ebbe a főcsoportba tartozó valamilyen betegséget diagnosztizálnak
az orvosok, aránytalanul gyakran választva a túl általános érelmeszesedést."
Nagyfokú bizonytalanságra derült
fény dr. Károlyi György kutatásaiból is. Ő több mint ezer ember halotti
anyakönyvét tanulmányozta át, s azt tapasztalta, hogy szignifkáns különbségek
vannak a halálokok megítélésében a különböző iskolákhoz tartozó orvosok
között, az esetek jelentős részében. Kutatásai eredményei után úgy döntött,
hogy a "haláloki adatok" elemzésétől eltekint.
(Károlyi, 1990)
Az adatokban lévő bizonytalansághoz
hozzájárul az eltérő nemzetközi gyakorlat is. Pauka Tibor a volt szocialista
országok haláloki statisztikájának elemzése során fontosnak tartotta megjegyezni,
hogy "az egyes betegségcsoportokon belüli különbségek feltehetően nemcsak
objektív okokra, hanem szemlélet- és felfogásbeli, néhány adat tekintetében
pedig korábbi közlési tiltásokra is visszavezethetőek (kirívóan például:
májzsugor, erőszakos halandóság, öngyilkosság)". (Pauka, 1993) Mindezek
komoly nehézséget okoznak a halálokok nemzetközi összehasonlításának elvégzésében.
Erre utalnak a Pauka Tibor által végzett nemzetközi összehasonlítások is.
Az iszkémiás szívbetegségek esetében a százezer férfi lakosra számított
halálozási arányszám az 1990 körüli években a következő eltéréseket mutatta:
Jugoszlávia
Lengyelország
Románia
Magyarország |
10,8
30,3
217,7
136,4
|
Kevéssé valószínűsíthető, hogy
valóban ilyen nagyok lennének ezek a különbségek. Hasonlóan "megmagyarázhatatlannak"
tűnnek az alkoholizmus számításában oly kitüntetett szerepet játszó májzsugorodással
kapcsolatos halálokokban meglévő különbségek. A májzsugorodás miatti halálozás
standardizált arányszáma, százezer férfi lakosra számítva (az 1990 körüli
években) a következő eltéréseket mutatta:
Jugoszlávia
Lengyelország
Románia
Magyarország |
26,0
13,6
49,9
74,7
|
Várhegyi Júlia többször is járt
Romániában azért, hogy a helyszínen szerezzen kiegészítő információkat
a nemzetközi statisztikai kiadványokban hozzáférhető adatokhoz. Személyes
tapasztalatai és a helyszínen végzett kutatómunkája megerősítette azt a
feltételezésünket, hogy nagyon nehéz összehasonlítható halandósági adatokhoz
jutni. Hozzáférhető adatokból szerzett tapasztalatait így összegezte:
"1. Míg az 1965--1975-ös periódusra
vonatkozóan készültek statisztikai kimutatások -- ha nem is rendszeresen
--, és ezeket publikálták, az 1975--85-ös periódusra vonatkozóan egyetlenegy
olyan jelentést sikerült találnom, amely az általános halandósági adatokat
tartalmazza.
2. A halandóságra vonatkozóan
nem készültek magyarázó-értelmező tanulmányok, vagy ha igen, ezek közül
nagyon kevés hozzáférhető, a jelentések általában az adatok felsorolására,
nagyritkán a nemzetközi összehasonlításokra, valamint a halálokok és korcsoportok
szerinti bontásra szorítkoznak. Arra vonatkozólag, hogy a különböző társadalmi
csoportok, rétegek körében hogyan alakult a halandóság, nem készült semmilyen
felmérés.
3. Az öngyilkosságok számára
vonatkozóan semmiféle nyilvános adat nem található (állítólag nem létezett
semmilyen külön, "titkos" nyilvántartás sem országos szinten), tehát így
nyilvánvalóan valamilyen más kategóriába sorolták be azokat, akik öngyilkosság
következtében haltak meg. Tudok egy olyan kolozsvári kezdeményezésről,
amely a 80-as évek elején indult, s amelynek során megpróbáltak az öngyilkosságról
adatokat gyűjteni, s ez óriási nehézségek árán részben sikerült is, de
mielőtt a munkát befejezték volna, minden adatot begyűjtöttek, és a mai
napig nem lehet tudni, hogy ezekkel mi történt. Lehetséges, hogy a kórházak
archívumaiban végzett kutatómunkával sok értékes/érdekes adatot össze lehetne
gyűjteni.
4. A pszichiátriai megbetegedésekre
vonatkozóan két statisztikai jelentést találtam (ezek 1981-ben és 1987-ben
felvett adatokat tartalmaznak), de sajnos az alkoholisták számáról ezekből
semmit sem lehet megtudni.
5. A csecsemőhalálozásra vonatkozó
adatok egészen biztosan torzítottak és hiányosak. »Nyílt titok« volt, hogy
a 70-es évek közepétől kezdetben csak pár napos, később kb. háromhetes
késéssel anyakönyvezték az újszülötteket, hogy ne rontsák a kórházak mutatóit.
A 80-as évektől kezdve nem készültek külön statisztikai kimutatások a csecsemőhalálozásról.
Az abortuszbóladódó komplikációk miatt meghalt nők esetében is ugyanez
a helyzet, de úgy tűnik, hogy ezen a területen dupla nyilvántartás létezett."
(Várhegyi, 1994)
Az adatokban rejlő nagyfokú
bizonytalanságot és a nemzetközi összehasonlítások nehézségeit Marek Okolski
is megfogalmazta. Marek Okolski több évig tartó kutatómunkával a Kelet-
és Nyugat-Európa halandósági adataiból lerajzolható trendek eltéréseire
keresett magyarázatot. Kutatási eredményeit összefoglaló tanulmányában
így írt a rendelkezésünkre álló adatokról. "Különféle okok miatt a halálokok
szerinti halandósági statisztikák nem tekinthetők tökéletesen megbízhatónak.
Ez még nyugaton is igaz, ahol pedig régebbi hagyományokkal, jobb felszereléssel
és szakemberekkel rendelkeznek általában a statisztikákat illetően. Kelet-Európában
a nehézségek köthetőek egy betegség okozta halálozások arányának változásához,
vagy gyengébb diagnosztikához, ami a halottvizsgálat bizonyos szabályozottságának,
vagy a szakképzetlen segéderőnek tudható be. Nem tűnik helyes gyakorlatnak
összehasonlító haláloki halandósági tanulmányokkal kísérletezni mindaddig,
amíg nem prezentálnak kiigazított, történelmileg rekonstruált statisztikai
sorokat az elemzésbe bevonni kívánt országokra. Ez azért sajnálatos, hiszen
a Kelet--Nyugat közötti halandósági különbség vizsgálatához éppen ilyen
jellegű tanulmányok kellenének. Ugyanezen érv mentén nem tesztelhető még
egy olyan látványos hipotézis sem, amely okspecifikus halandóságra épülő,
látszólag egyetemleges tendenciákra vonatkozik." (Okolski, 1991)
Fontosnak tartom annak megjegyzését
is, hogy már az "okstruktúra" elnevezése is félrevezető. Ez az elnevezés
ugyanis azt sugallja, hogy a halálnak egyértelműen a betegségek az "okai".
Az összefüggés azonban nem ilyen egyértelmű. Elég csak arra gondolnunk,
hogy milyen jelentős különbségek vannak a férfiak és a nők megbetegedési
és halandósági arányai között. (Erre a különbségre -- számos megfogalmazott
hipotézis ellenére -- nincs ma még elfogadható magyarázat).
De erre a bizonytalanságra utalnak
egy, a betegekkel nap mint nap találkozó orvos megjegyzései is. "Bár az
ellenállóképességről általában a fertőző betegségek esetében beszélünk,
az minden szomatikus betegség esetén közrejátszik, ám kevés fogalmunk van
arról, hogy nem fertőző betegségek esetén hogyan működik. Az egyik betegnél
felléphet fekélyes gyomorhurut életében egyszer, és enyhe formában. A beteg
felgyógyul, és soha többet nem szenved ettől az általában pszichoszomatikusnak
elfogadott betegségtől. Egy másik beteg viszont újra meg újra szenved a
kortól egész életében. Egy harmadik beteg esetleg belehal a betegség első,
heveny föllépésébe. A kór ugyanaz, az eredmény mégis más. Miért? Fogalmunk
nincs, csak annyit tudunk, hogy bizonyos személyiségjegyekkel rendelkező
emberek bizonyos betegségeknek nehezen állnak ellent míg a legtöbb ember
nem küzd ezekkel a kórokkal. Hogyan történik ez? Nem tudjuk, efféle kérdéseket
minden betegség kapcsán feltehetünk, beleértve az olyan gyakorisággal fellépő
kórokat is, mint az infarktus, az agyvérzés, a rák, a fekély stb. Egyre
többen hajlanak arra a feltevésre, hogy minden betegség pszichoszomatikus
természetű, az elme valamilyen módon részt vesz az ellenállóképesség működésének
szabályozásában." (M. Scott, 1980)
A rizikófaktoros megközelítés
kritikája
A fenti érvelés ellenére nem
zárható ki Magyarországon és a többi volt szocialista országban az ún.
rizikófaktorok kiemelt szerepe a halálozási adatok kedvezőtlen alakulásában,
hiszen nem vitatható, hogy a dohányzás, az alkohol, a mozgásszegény életmód,
az egészségtelen táplálkozás stb. egészséget kockáztató tényező. A rizikófaktorok
szerepének túlhangsúlyozásával szemben azonban a következő módszertani
érvek hozhatóak fel:
Ezekben a kutatásokban általában
csak azokat a rizikófaktorokat vizsgálják, amelyek a jelenleg használt
empirikus adatgyűjtési módszerekkel aránylag
könnyen mérhetőek.
Ilyen például a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a táplálkozási szokások
és a mozgáshiány is. Ezek a "változók" kérdőíves módszerrel is begyűjthetők,
de a tendenciák érzékeltetésére felhasználhatók a különböző országos statisztikák
is, amelyekből az éves termelési és fogyasztási mennyiségek több-kevesebb
biztonsággal kiolvashatók. E megközelítés egyik hibája, hogy a kockázati
tényezők tényleges száma az általában vizsgáltaknál jóval nagyobb. (Egyes
vizsgálatok például a szív- és érrendszeri betegségek esetén 200 rizikófaktort
is felsorolnak.)
A másik hiba, amely az eredmények
interpretálását jelentősen torzítja, a változók kiválasztásában szerepet
játszó szubjektivitás. A rizikófaktorok hatásait mérő kutatásokban a választás
általában azokra a változókra esett, amelyekkel az egyén felelősségét lehet
bizonyítani, s kimaradtak vagy sokkal kisebb szerepet kaptak azok, amelyek
az egyéni viselkedések magyarázatát, megértését segítenék.A rizikófaktorok
szerepére építő magyarázatok további gyenge pontja, hogy a vezető halálokoknak
számító szív- és érrendszeri, valamint daganatos betegségeknek az orvostudomány
még nem találta meg a valódi okát. A rizikófaktorok csak valószínűsítik
a betegség és a halál bekövetkezését, de ez még nem jelenti egyben azt
is, hogy felismertük a betegségek valódi okait.
A kockázati tényezők magyarázó
erejét megkérdőjelezik azok a kutatási eredmények is, amelyek szerint a
több rizikófaktorú emberek között is eltérőek a megbetegedési és halandósági
arányok. Ezek a rizikófaktorok sokkal több veszélyt jelentenek az izolált,
instabil környezetben élő emberekre, és kevésbé veszélyesek azokra, akiknek
stabil, jó környezetük van, mert társaságuk, családjuk valamilyen védelmet
jelent számukra (social support).
Hasonló következtetésre jutott
a rizikófaktorok hatásaival foglalkozó néhány amerikai kutató is. (S. L.
Syme és a Pooling Project Research Group eredményeit Szántó Zsuzsa foglalta
össze.) "A dohányzás, a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint közismerten
a szívbetegség vezető rizikófaktorai. Az orvoskutatók szerint egyetlen
rizikófaktor jelenléte megduplázza a szívbetegség kialakulásának valószínűségét.
Két rizikófaktor együttes jelenléte mellett a szívbetegség esélyei háromszorosára
növekednek, és a három rizikófaktor együttes megléte mellett hatszor nagyobb
a valószínűsége a szívinfarktusnak. Ugyanakkor egy vizsgálatban tíz évig
követtek embereket, akiknél mind a három rizikótényező megvolt, és közülük
tízből nyolcnak nem lett szívinfarktusa; másfelől azoknak a betegeknek
a többségénél, akik szívinfarktust kaptak, egyetlen rizikófaktort sem találtak."
(Szántó
Zsuzsa, 1993)
A daganatos betegségekkel kapcsolatos
rizikófaktorok vizsgálata is számos bizonytalanságra mutatott rá, amelyek
megkérdőjelezik azt a feltételezést, hogy az egyes rizikófaktorok csökkentésével
egyben csökken a daganatos halálozás aránya is. "A dohányzástól eltekintve
a leggyakoribb »gyilkosok« rákkeltő elemeinek ismerete sok esetben nem
elég ahhoz, hogy határozott akció alapjául szolgálhasson." (Hansluwka,
1992)
A táplálkozási szokások megváltozásának
hatásai -- a vitathatatlan előnyeik mellett -- olykor hátrányosak is lehetnek.
"Például: vajon egy étrend-megváltoztatási program -- melynek célja bizonyos
típusú rákmegbetegedés csökkentése -- növeli-e egy más típusú rák kialakulásának
veszélyét (vagy egyéb nem rákos, súlyos betegségét)? Hivatkozhatunk itt
az alacsony koleszterinszint és a vastagbélrák közötti kapcsolatra -- melyik
az ok és melyik az okozat? Egy finnországi vizsgálat azt a kérdést vetette
fel, vajon az étkezési gyakorlat megváltoztatása eredményezte-e, hogy a
bélrák előfordulását csökkentette, de hozzájárult ahhoz, hogy nőtt a gyomor-
és nyelőcsőrák gyakorisága ."
(Hansluwka, 1992)
A halandósági mutatók rosszabbodásában
az "életmód" szerepének túlhangsúlyozása azért sem állja meg a helyét,
mert bár a nagy rizikójú csoportok életkilátási valószínűsége valóban lényegesen
rosszabb, de a népesség egészét tekintve, a meghaltak többsége a közepes
és kis rizikójú csoportokból kerül ki, mivel részarányuk a lakosságban
is jóval nagyobb.
Geoffry Rose 1985-ben publikált
híres tanulmányában részletesen kifejti, hogy az egyéni és a lakossági
szintű kockázatok vizsgálata egészen más megközelítést igényel. Hiszen
alapvetően más kérdés az, hogy "Miért magas valakinek a vérnyomása?", és
az, hogy "Miért van egyes népességcsoportokon belül sok vérnyomásos beteg,
míg másokban kevesebb?" Ezekre a kérdésekre nem lehet azonos módon válaszolni.
Azaz az egyéni kockázatok lakossági szintű kivetítése téves következtetésekre
vezet. "A lakossági szintű megbetegedési arányok és gyakoriságok megértéséhez
a népesség jellemzőit, és nem az egyének jellemzőit kell tanulmányozni."
(Geoffry
Rose, 1985)
A volt szocialista országok
halandósági eredményeinek összehasonlítása után Pauka Tibor így foglalta
össze a rizikófaktorokkal kapcsolatos véleményét: "...ezek a kedvezőtlen
irányú és arányú tendenciák azonban nem indokolhatók sem elsősorban, sem
kizárólagosan az ún. primér rizikófaktorokkal (dohányzás, elhízás, mozgásszegény
életmód, alkoholizmus), hiszen ezek gyakoriságának eltérései ilyen mértékű
és ilyen tartós mortalitási eltéréseket nem okozhatnak."
(Pauka, 1993)
Az eddig leírtakból kiderült,
hogy a lakosság egészségi állapotának romlása olyan társadalmi jelenség,
amelynek okai a társadalom működési zavaraiban keresendők, és amelyeknek
csak tünete az egészségtelen életmód. Igazi változást csakis az
oki kezeléstől lehet várni. Az okok pedig társadalmi szintűek, ezek
megoldását illúzió az egyének magatartásának megváltoztatásától remélni.
Az egészséges életmódot propagáló kampánynak az a lényege, hogy az egyre
nyilvánvalóbbá váló egészségromlásért és a magas halandósági arányokért
a lakosságra hárítsa a felelősségét. Itt a victim blaming (az áldozat
vádolása) jelenséget figyelhetjük meg. A lakosok jelentős része életszínvonalának
megőrzése, családjának eltartása érdekében olyan önpusztító tevékenységre
kényszerül, amely egészségét felemészti. Ebben a helyzetben, ha szüksége
lenne rá, nem jut megfelelő ellátáshoz, s ráadásul még mindezért bűnbaknak
is kikiáltják.
A halandósági válság "előnyei"
Kiinduló hipotézisünk a kutatás
elején az volt, hogy az egész országnak (nemcsak a családoknak) veszteség
minden egyes ember halála. S különösen igaz ez az aktív korú népességre,
hiszen az ő kiesésük az ország gazdasági versenyképességét is veszélyeztetheti,
s az új generáció felnevelését is megnehezíti. E hipotézis szerint a veszélyt
tovább fokozza, ha a középkorú férfiak között kiugróan magas a halandósági
arány.
Többéves kutatási munka eredményeként
arra a következtetésre jutottunk, hogy Magyarországon és a többi volt szocialista
országban az elmúlt évtizedekben olyan feltételek alakultak ki, amelyek
a hipotézisünkkel éppen ellentétes hatásokat váltottak ki.
A szocializmus időszakában
-- kisebb-nagyobb különbségekkel, de az összes volt szocialista országban
-- olyan szociális juttatási rendszer alakult ki, amelynek mára már
nem az óvó, védő, hanem azzal éppen ellentétes hatása érvényesül. Törvényekben
rögzített módon olyan szociális
juttatások alakultak ki, amelyeket az ország gazdasági teherviselő képessége
nem bír elviselni. Ezeknek az országoknak valami módon bizonyítaniuk
kellett, hogy igazán szocialisták. A szocializmus sokat hangoztatott
előnyei, például az alacsony nyugdíjkorhatár, a GYES, a GYED, az ingyenes
oktatás, az ingyenes egészségügyi ellátás számos hibával ugyan, de valóban
működtek. Ezeknek a jogoknak a korlátozása szinte lehetetlen. Számos
közgazdasági elemzés mutatott rá arra, hogy a jelenlegi gazdasági helyzetben
ezeket a szolgáltatásokat lehetetlen finanszírozni. Itt két megoldás
lehetséges: az egyik az, hogy ezeket a jogokat, juttatásokat csökkentik
a szolidaritási elv alapján. Az ország lakossága belátja, hogy a helyzet
fenntarthatatlan, és elfogadja az életszínvonalának csökkentését. De
ez politikailag szinte kivihetetlen. Ennek a feladatnak a megoldásával
küszködnek az egymást váltó kormányok már a 80-as évek közepe óta. A
másik megoldás az, hogy ha az emberek meghalnak, és ily módon "mondanak
le" a nekik járó juttatásokról.
Minden valószínűség szerint
az ország vezetői már korábban tudták ezt, s ezzel magyarázható, hogy eddig
érdemi lépés nem történt a magas halandóság csökkentése érdekében.
Jól érzékelteti ezt az ország
vezetőinek (illetve lehetséges vezetőinek) erre a kérdésre adott (illetve
nem adott!) válasza. 1994 májusában, a választások előtt nyilvános vita
zajlott le a Közgazdaság-tudományi Egyetemen hat miniszterelnök-jelölt
részvételével. A vita során a riporter a következő kérdést tette föl: "A
lakosság létszámának vészes csökkenését miként állítanák meg?" Látszott,
hogy a kérdés nem volt előre megbeszélve. A miniszterelnök-jelöltek döbbenten
ültek. A hat jelölt közül három nem is válaszolt semmit. Az a három jelölt,
amely úgy gondolta, hogy erre a kérdésre azért mégiscsak válaszolni kellene,
a következőket mondta. Az első válasz: "Mindössze több áramszünetet kívánna
a probléma a megoldásához." A második válaszadó szerint: "El kell érni,
hogy a négygyerekes családanyák akkora jövedelemre tegyenek szert, mintha
dolgoznának. Propagandára van szükség, amelyből az egyházaknak is ki kell
venniük a részüket." A harmadik válaszoló így felelt erre a kérdésre: "Főként
a többgyerekes családok viselték a rendszerváltás terheit, és a családi
pótlék mértékére vonatkozó kritikák jogosak." Látszik, hogy ezeknek az
embereknek fogalmuk sem volt a jelenlegi helyzet súlyosságáról, vagy pedig
rutinos politikusként másról beszéltek, vagy hallgattak. A népesség számának
a csökkenését egyértelműen a gyermekszám csökkenésére vezetik vissza, pedig
jól ismert tény, hogy Magyarországon nem ezért csökken elsősorban a
népesség, hiszen a születések arányát tekintve az európai középmezőnyben
foglalunk helyet. A lakosság száma csökkenésének elsőrendű oka az, hogy
a középkorú népesség halandósági mutatói egész Európában Magyarországon
a legrosszabbak. Azaz mind Magyarországon, mind a többi volt szocialista
országban olyan helyzet alakult ki, amelyben az ország vezetői -- paradox
módon éppen a gazdasági összeomlás elkerülése érdekében -- nem érdekeltek
a születéskor várható átlagos élettartam emelésében.
Ha valamilyen különleges ok
miatt az országban emelkedne a születéskor várható átlagos életkor, akkor
a nyugdíjrendszer és az egészségügyi rendszer is összeomolna. A korai halálozások
magas száma evvel ellenkező hatású: megvédi a nagy ellátó rendszereket
az összeomlástól. Ebben a csapdahelyzetben az ország vezetése nem érdekelt
abban, hogy javuljon az emberek életkilátása!
Ilyen szituációban korábban
ki lehetett menekülni az országból. Ilyenkor volt magas a kivándorlás.
De most már nincs hova kivándorolni, bezártak az országok.
Egyre több embernek ezért egyetlen
kimenekülési lehetősége a temető. Az az elképesztő helyzet alakult ki Magyarországon
és a többi volt szocialista országban, hogy rövid távon -- s jól tudjuk,
hogy a jelenlegi politikai rendszer a rövid távú érdekek érvényesítésének
kedvez -- az teszi az országnak az igazán jó szolgálatot, aki meghal!
És elképzelhető, hogy azért
nem történtek/történnek komoly erőfeszítések ezen megdöbbentő helyzet valódi
okainak feltárására, mert lehetséges, hogy jobb, ha ezeket nem tudjuk.
Az elméleti kérdések tisztázatlansága
Az előzőkben megfogalmazott
kritikák ellenére a társadalomtudományi kutatások egy része elfogadta a
"halandóság okstruktúráját", s az ebből következő rizikófaktoros álláspontot.
Ezt a gondolatmenetet követve kutatta a rizikófaktorok kialakulásának társadalmi
magyarázatát.
Az eddig elmondottak alapján
ez a kiindulópont igen sok bizonytalanságot rejt magában, ami a következtetésekmegbízhatóságát
is megkérdőjelezi.
Harald Hansluwka a rizikófaktorokkal
kapcsolatos nemzetközi kutatások áttekintése után így foglalta össze tapasztalatait:
"A demográfusoknak azt tudnám tanácsolni, hogy tanulmányozzák az epidemiológiai
vizsgálatokban lévő kelepcéket és az ezekből származó ellentmondásos megállapításokat,
mielőtt megfogalmaznák ajánlataikat." (Hansluwka, 1992)
A társadalomtudományi elemzésekkel
kapcsolatban azonban más kritika is megfogalmazható: nincsenek olyan eredményei
ezeknek a kutatásoknak, amelyek az összefüggéseket elméleti keretbe tudnák
rendezni. Nem ismertek ugyanis azok a törvényszerűségek, amelyek a különböző
társadalmi változások és a halandósági adatok közötti ok-okozati összefüggéseket
tisztáznák.
A társadalomtudományi magyarázatokban
rejlő bizonytalanságokra utal a következő idézet is: "Nem lehet kielégítő
az a magyarázati kísérlet sem, amely a városiasodás, az iparosodás, jólét,
vagy éppen a megnövekedett társadalmi mobilitás (ami ráadásul nem is fedi
a tényeket) egészségre káros hatásairól, az ún. mal-adaptációról szól.
Ezek a legfejlettebb nyugati országokban kétségtelenül bizonyított tényezők,
vitán felül hatnak Magyarországon is. Persze a féloldalas, deformált hazai
modernizáció feltételei között. A fejlett nyugati országok egyikében sem
következett be azonban a népesség tartós, gyorsuló egészségromlása, így
ezek a folyamatok önmagukban bizonyosan nem magyarázhatják a hazai morbiditás,
mortalitás változásait." (Makara, 1991)
A társadalomtudományi megközelítések
több olyan szempontot is vizsgálnak, amelyek -- akárcsak a dohányzás, az
alkohol, az egészségtelen életmód stb. -- kétségkívül hozzájárulnak a népesség
egészségi állapotának romlásához (mint például a szegénység, a foglalkozás,
az iskolai végzettség, a családi állapot stb.), de a nemzetközi összehasonlítások
alapján -- hasonlóan a rizikófaktoros megközelítésekhez -- azt mondhatjuk,
hogy Magyarország és a többi volt szocialista ország kiugróan rossz halandósági
helyzetére e változók segítségével sem kapunk kielégítő magyarázatot.
A már korábban is idézett Marek
Okolski nemzetközi tapasztalatok alapján így fogalmazza meg ezt a problémát:
"Sok tanulmányban a jelenség nem volt összekapcsolva egy konceptuális kerettel,
a részleges magyarázat nagyjából egy közös tudaton, érzésen alapult. A
tanulmányok vagy bizonyos orvosi halálokra, vagy másfelől bizonyos kockázati
tényezőkre, vagy egy adott kockázatnak kitett, és nem kitett embercsoport
okspecifikus halálozási aránya közötti különbségek vizsgálatára korlátozódtak.
Egy tanulmányban sem történt hivatkozás semmilyen alapvető elméletre."
(Okolski,
1991)
A fenti bizonytalanságok, elvi
tisztázatlanságok és számos, ezen a téren eredménytelen kísérlet vezetett
arra a következtetésre, hogy a halandóság egyre nyomasztóbb kérdéseire
az
eddig alkalmazott paradigma keretei között nem lehet válaszolni: ezek
már olyan anomáliák, amelyek szükségessé teszik egy újfajta paradigma megjelenését.
Erről a jelenségről ezt írja Kuhn: "A felfedezés valamilyen anomália tudatosulásával,
azaz annak felismerésével kezdődik, hogy a természet valahogy nem felel
meg a paradigma keltette várakozásoknak, amelyek a normál tudományt vezérlik."
(Kuhn, 1984).
Magasabb ésszerűség kerestetik
A halandósági kutatásokban alkalmazott
elméleti keretek közötti alapvető különbségek az emberről alkotott elképzelések
különbségéből adódnak. Véleményem szerint az eddigi kutatások eredményei
éppen azért nem vezettek, nem vezethettek eredményre, mert emberképük olyan
premisszákon alapult, amelyek nem képesek az ember teljességét és bonyolultságát
megragadni.
Az orvostudományi megközelítésekben
többfajta
emberkép ismerhető fel. Ezeknek azonban közös sajátosságuk
a mérhetőség
igénye és feltételezése. Az orvostudomány az embernek azokat a paramétereit
tudja megragadni, amelyek kézzel foghatók, láthatóak, azaz az öt érzékszervünkkel
-- vagy az azok hatását feljavító műszerekkel -- érzékelhetőek. Mindez
elkerülhetetlenül
materialista világnézethez és emberképhez vezet.
Ebből következően a gyógymódok túlnyomó része az anatómiai ismeretekre
épül és a test betegségeivel foglalkozik. Ez az ún. szomatikus vagy
biomedicinális szemlélet, amely jelenleg az egészségügyi ellátásban
a domináns paradigma.
"Az antik gondolkodásmódhoz
képest gyökeres váltás volt a 16. században kibontakozott mechanisztikus
vagy karteziánus paradigma. E megvilágítás az élő szervezetek működését
mechanikus gép, például egy óra mintájára képzelte el, amely nagy pontossággal,
szinte matematikai törvények szerint működik. A törvények feltárására elemző
módszer áll rendelkezésre, s ismeretük lehetővé teszi az ember számára,
hogy uralja, ellenőrizze a természetet.
A modern orvostudomány (vitathatatlan
teljesítményével, de korlátaival is) s az alapjául szolgáló biomedikális
paradigma szorosan kötődik a kartéziánus világszemlélethez. Különösen az
utóbbi száz évre jellemző, hogy az orvostudomány figyelmét szinte kizárólagosan
az emberi testre, annak egyes részeire fordítja..."
(Makara, 1992)
E világnézet keretei között
fogalmazódtak meg az ún. rizikófaktoros álláspontok és az ezek társadalmi
magyarázatát kereső társadalomtudományi (epidemiológiai, demográfiai, szociológiai)
magyarázatok.
Napjainkban egyre gyakrabban
megfogalmazott álláspont szerint a karteziánus fordulat előtti emberképhez
való visszatéréstől -- amely a test-lélek-szellem egységében képzelte el
az embert -- remélhetjük a jelenlegi válságos halandósági helyzet megoldását.
"Heidegger úgy vélte, hogy az a filozófiai korszak, amely Kanttal kezdődött,
és amelynek végső konzekvenciáit kíméletlen őszinteséggel Nitzsche nihilizmusa
vonta le -- az a korszak, amely az emberi akaratot helyezte a valóság középpontjába,
híján van egy olyan középpontnak, egy olyan vonatkozási pontnak, amelyből
az akarat művei megítélhetők. Aminek következtében az instrumentális ész
munkája abban merül ki, hogy engedelmesen követi az állandóan változó önkényes
célokat, miáltal a haladás önmaga karikatúrájává kezd válni. Az instrumentális
ész -- a tudományos gondolkodás -- túlburjánzása következtében egyre nagyobb
a hatalmunk választott céljaink megvalósítására, ám a metafizikai vagy
vallási ész fokozódó atrófiája következtében egyre kevésbé tudjuk, hogy
melyek a helyes célok. Emiatt pedig a természet feletti uralom növekedése
vak folyamattá válik, amelyet nem irányít semmiféle magasabb ésszerűség,
mely választott céljaink helyességét szavatolhatná."
(Endreffy, 1994)
Véleményem szerint a halandósági
kutatásokban akkor várható előrelépés, ha felismerve az eddig alkalmazott
emberkép elégtelenségét, új elméleti keretek között próbálunk meg a halandóság
okaira magyarázatot találni.
Irodalom
Eliade, M.: A szent és a profán.
Bp. Európa, 1996.
Endreffy Zoltán: Gondolatok
az ökoetikáról. Liget, 1993/4.
Feyerabend, Paul: A tudomány
egy szabad társadalomban. Replika, 13--14.
Hamvas Béla: Scientia sacra
I., II., III. Medio Kiadó, 1996.
Hansluwka, Harald: A felnőttkori
halandóság néhány aspektusa a fejlett országokban. Demogáfia, 1992/2
Dr. Józan Péter: Epidemiológiai
válság Magyarországon a kilencvenes években, I--II. Statisztikai Szemle
1994/1. és 2.
Dr. Károlyi György: A halottvizsgálati
bizonyítványok és a boncjegyzőkönyvek morbiditási információtartalma. Statisztikia
Szemle, 1990.
Kovács Katalin: Az alkoholizmusra
és alkoholfogyasztásra visszavezethető halálozási vizsgálatról. Kutatási
beszámoló, 1993.
Kuhn, Thomas: A tudományos
forradalmak szerkezete. Gondolat, Bp. 1984.
Makara Péter: Paradigmaváltás
az egészségügyi gondolkodásban (in: Leltár, MTA Társadalmi Konfliktusok
Kutató Központja, 1992. Budapest)
McKeown, Thomas: The Role
of Medicine. London: The Nuffield Provincial Hospital Trust. 1976. (A könyv
magyar fordítása az MTA Társadalmi Konfliktusok Kutatóközpontjának könyvtárában
megtalálható.)
Marek Okolski: Mortality
differences between East and West (in: European Population Vol. 2: Demographic
Dynamics, ed. A. Blum, J.--L. Rallu, European Population Conference, Paris,
October 21-25.1991)
Dr. Pauka Tibor: Demográfia.
in: A népegészségtan alapjai (szerk: Neszner János) Budapest, OTE, 1992
Dr. Pauka Tibor: Tanulmányterv
a volt szocialista országok halandóságának és életkilátásának jellemzéséről
(kutatási beszámoló, 1993)
Pooling Project Research
Group: Relationship of blood pressure, serum cholesterol, smoking habit,
relative weight, and ECG abnormalities to incidence of major coronary events:
Final report of the Pooling Project, Journal of Chronic Disease, 1978.
31. 201--306.
M. Scott Peck: Úttalan utakon.
Láng kiadó, 1990.
Rose, Geoffrey: Sick individuals
and sick populations. Internal Journal of Epidemiology, 1985, 1.
S. L. Syme: Social support
and risk reduction. Mobius, 1984. 4. 44--54.
Szántó Zsuzsa: Egészség
és mentalitás (kutatási beszámoló, 1993)
Tóth Ildikó: A család és
az egészség (kutatási beszámoló, 1993)
Várhegyi Júlia: A halandósági
vizsgálat hipotéziseinek vizsgálata a Romániában fellelhető adatok alapján
(kutatási beszámoló, 1994) |